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PATOLOGÍA DUAL
Y PSICOSIS:
UN DESAFÍO EN LA CLÍNICA DIARIA

Los expertos responden a sus preguntas

En algunas ocasiones, pacientes con esquizofrenia “compensada” durante largos años y en tratamiento con metadona,
al poco tiempo de la supresión de la metadona inician una descompensación psicótica ¿tendría alguna explicación
científica? ¿podría considerarse, la metadona, como un elemento protector? ¿está plenamente demostrado el supuesto
efecto protector de opiáceos para evitar recaídas psicóticas en la esquizofrenia?.

Dr. Néstor Szerman
Pese a lo que la experiencia nos indica, existen muy pocos datos publicados sobre esta cuestión. Sí se ha descrito
la aparición de psicosis durante abstinencia de opioides incluyendo metadona. Los opioides modulan la trasmisión
dopaminérgica en el cerebro humano implicada en la patofisiología de la psicosis. Existen receptores dopaminérgicos
heterómeros en células opioides de los ganglios basales. También polimorfismos (variantes) del receptor opioide mu,
podría estar implicado en el desarrollo de psicosis. Al parecer la potencia agonista sobre receptores mu, como la
ejercida por metadona daría este efecto antipsicótico, por lo que se debe tener especial precaución en la retirada
de los agonistas opioides en sujetos con antecedentes de psicosis.

Profª. Marta Torrens
Sí, la metadona puede considerarse un fármaco antipsicótico. De hecho, la metadona (y otros agonistas opiáceos)
al igual que los neurolépticos bloquean los receptores dopaminérgicos y aumentan los niveles plasmáticos de prolactina.
Las propiedades antipsicóticas de los opiáceos se conocen desde el siglo XVIII, y dejaron de usarse como tales
debido a su capacidad de adicción, elevada toxicidad (riesgo de sobredosis) y el sensacionalismo desarrollado
contra “el vicio del opio”.

Dr. Ignacio Basurte
La prevalencia de esquizofrenia en pacientes dependientes de opiáceos es difícil de valorar, ya que los opiáceos
pueden presentar efectos beneficiosos sobre las psicosis y enmascarar los síntomas de la esquizofrenia.
El uso de opiáceos como tratamiento para la psicosis ya era conocido por los alienistas clásicos. Se cree que la
prevalencia de la esquizofrenia en dependientes de opiáceos podría ser similar a la encontrada en la población
general (próxima al 1%).
Está bien documentado que, en ocasiones, las adicciones se infratratan en pacientes esquizofrénicos, incluso con
un diagnóstico claro, posiblemente por pensar que un trastorno puede ser secundario al otro. Los tratamientos
de mantenimiento con metadona están especialmente indicados en psicóticos que consumen opiáceos, y se puede
recomendar el incremento de la dosis de metadona debido a su posible efecto antipsicótico, además de añadir
antipsicóticos o aumentar la dosis de estos últimos.

Dr. Juan Ramírez
El consumo de opiáceos en pacientes con esquizofrenia se ha relacionado con una reducción de los síntomas
psicóticos durante el consumo, dado su posible efecto antipsicótico y un empeoramiento en periodos de abstinencia.
Los médicos que atienden a estos pacientes deben tener en cuenta estos aspectos y extremar las precauciones en los
momentos de desintoxicación o reducción de dosis ya que se puede provocar reagudizaciones psicóticas.
La metadona por sus propiedades antipsicóticas, está especialmente indicada para el tratamiento de los pacientes
con esquizofrenia y adicción a opiáceos ya que, además de abordar la adicción, controla parcialmente la sintomatología
psicótica, y de esta forma se precisan dosis menores de antipsicóticos, disminuyendo el riesgo de aparición de efectos
secundarios. Puede ser muy útil como tratamiento coadyuvante.

Dr. José Martínez-Raga
La metadona es el fármaco agonista opioide más ampliamente utilizado en el tratamiento de la dependencia opioides.
Desde hace décadas se ha descrito, probablemente debido a su acción agonista opioide mu, un posible efecto
beneficioso sobre el tratamiento de las psicosis, y puede ser utilizado en pacientes psicóticos dependientes
de opioides como potenciador del tratamiento antipsicótico. Por ese mismo motivo, se debe ser muy cauteloso en la
retirada de metadona en estos pacientes, ya que hay riesgo de una posible descompensación psicótica.
Aunque se ha demostrado la eficacia de la metadona en el tratamiento de la dependencia de opioides, en pacientes
con esquizofrenia y patología dual no existen evidencias científicas específicas suficientes. Por su parte, la buprenorfina
es un agonista parcial opioide mu y antagonista opioide kappa que ha demostrado su eficacia tanto en el tratamiento de
desintoxicación como en el de deshabituación de la dependencia de opioides. Es útil en la reducción del consumo de opioides
ilegales, reduce los efectos negativos del consumo de drogas -transmisión del VIH y otras enfermedades
infecciosas y disminuye la mortalidad de estos pacientes.Presenta una buena tolerancia clínica sin mostrar interacciones
significativas con otros fármacos como los antipsicóticos, por lo que puede ser una alternativa a la metadona en
pacientes duales con esquizofrenia. Incluso se ha descrito su posible efecto antipsicótico en 10 pacientes con esquizofrenia
que no recibían tratamiento antipsicótico. La buprenorfina es un fármaco de primera elección para la dependencia de opioides,
aunque en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia con dependencia de opioides tampoco hay evidencia científica específica suficiente.

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La Metadona se utiliza más a menudo como un reemplazo para otras drogas durante el tratamiento de la adicción. Una forma sintética de opio sí, metadona también desempeña un papel en el manejo del dolor y tiene el potencial de causar muchos de los mismos problemas que la droga reemplaza. A pesar de posibles complicaciones, un análisis recientemente publicado del meta reveló que el uso de la metadona es un componente valioso de terapia de adición.

Usos de la metadona

Vendido por Mallinckrodt bajo la marca Methadose y en varias versiones genéricas de metadona tiene alimentos de Estados Unidos y FDA aprobó indicaciones para ayudar a la gente a dejar de abusar de opiáceos como la heroína y calmantes estupefacientes sin experimentar graves síntomas de abstinencia y para ayudar a las personas evitar recurrente en dependencia y adicción. A veces también, los médicos prescriben metadona para aliviar el dolor en pacientes que no han respondido a otros medicamentos.

Administración

Los pacientes que recibieron metadona para el tratamiento del dolor pueden recoger las recetas de sus farmacias. Sin embargo, ley federal requiere que los pacientes que recibieron metadona para el tratamiento de la adicción a tomar dosis en instalaciones especialmente designadas y con licencia. Los Estados título 42, sección 8 del código de regulaciones federales, “productos de metadona cuando se utiliza para el tratamiento de la adicción a opiáceos en desintoxicación o programas de mantenimiento, deberá suprimirse sólo por los programas de tratamiento de opiáceos y organismos, profesionales o instituciones por acuerdo formal con el patrocinador del programa certificado por el abuso de sustancias y la administración de servicios de Salud Mental y aprobado por la autoridad del Estado designado. Programas de tratamiento certificado deberán renunciar y usar metadona en forma oral sólo y de acuerdo a los requisitos de tratamiento establecido en las normas de tratamiento de opiáceos federal.”

Dosificación

Proveedores de atención médica deben supervisar a pacientes después de que reciben su primera dosis de metadona. Esa dosis inicial para los adictos pueden oscilar entre 20 mg y 30 mg. dolor pacientes que nunca han tomado un analgésico estupefaciente deben recibir no más de 5 mg de metadona como una dosis inicial. Una dosis diaria de metadona, a continuación, puede ajustarse gradualmente hacia arriba a hasta 120 mg para la adicción y los pacientes de dolor.

Efectos secundarios

Los efectos secundarios comunes de uso de metadona incluyen somnolencia, dolor de cabeza, debilidad muscular, náuseas, estreñimiento, boca seca, hinchazón de las manos y pies, erupción cutánea, pérdida de apetito sexual y falta de períodos menstruales. Más en serio, en dosis altas y con el uso continuado metadona puede causar respiración entrecortada respiratorias represión y sobredosis. Signos de sobredosis de metadona son estupor o coma, piel fría y húmeda, los músculos flácidos y respiración extremadamente lento y poco profunda.

Advertencias

Metadona puede ser adictivo y sometidos a abusos, y no puede ser administrado a personas con problemas de respiración o estreñimiento grave debido a íleo. La información de prescripción que acompaña a la medicación también tiene fuertes advertencias de que un pequeño número de pacientes experimentaron insuficiencia respiratoria y cardiaca cuando primero comenzar a utilizar la metadona.

Eficacia para el tratamiento de la adicción

Investigadores de la nacional contra las drogas y el Alcohol Research Centre en Nueva Gales del Sur, Australia, examinaron casos de 1.969 personas que han participado en programas de tratamiento con opiáceos y determinó que la administración a largo plazo de la metadona beneficia pacientes. Como los investigadores escribieron en la edición de julio de 2009 de la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, “Metadona es una intervención de la terapia de mantenimiento eficaz para el tratamiento de la dependencia de heroína ya que conserva a los pacientes en tratamiento y mejor que los tratamientos que no utilizan terapia de reemplazo de opiáceos disminuye el consumo de heroína”. Específicamente, los pacientes que recibieron metadona tenían un 44 por ciento más posibilidades de éxito en permanecer fuera de opiáceos y en tratamiento.

Un programa ideal de tratamiento de metadona debe tener en cuenta como elementos indispensables para su éxito en el futuro las siguientes dimensiones, segun un conjunto de expertos españoles:

  1. “La filosofía del programa tratamiento con metadona”.
  2. “La accesibilidad al programa (rapidez / agilidad)”.
  3. “La información transmitida sobre y durante el PTM al usuario/a”.
  4. “La adecuación de la dosis prescrita”.
  5. “La coordinación del PTM con otros niveles y recursos asistenciales”.
  6. “El trabajo en equipo en el programa”.
  7. “La formación que tienen los profesionales”.
  8. “Los recursos de los que se dispone”.
  9. “El nivel de informatización del programa”.
  10. “La imagen del programa”.
  11. “Las condiciones laborales de los profesionales implicados en el programa”.
  12. “La intervención psicológica/ social que se realiza durante el tratamiento”.
  13. “La participación del usuario/a durante el tratamiento”.
  14. “La escucha de las necesidades del usuario/a”.
  15. “La investigación y evaluación del programa”.
  16. “El seguimiento de los pacientes”.
  17. “La adecuación del programa a la heterogeneidad de los usuarios/as”.
  18. “El modelo organizativo del programa”.
  19. “La intervención con la familia”.

 

Los elementos críticos en los que los profesionales de toda España que participaron en el taller en el marco de un proyecto europeo que lideramos dede la EASP hacen más hincapié son:

Filosofía del programa.

Coordinación del programa con otros niveles y recursos asistenciales.

Los recursos disponibles.

La intervención psicosocial.

La participación del usuario/a.

La investigación y evaluación del programa.

La formación de los profesionales implicados en el programa.

La adecuación del programa a la heterogeneidad de los usuarios/as.

La organización adecuada del programa.

El trabajo en equipo.

La accesibilidad del programa.

El seguimiento de los pacientes.

La adecuación de la prescripción de la dosis.

El trabajo con la familia.

Fondo

La idea de que el impacto de tratamiento con agonistas opiáceos está influenciada por el perfil psicopatológico de los adictos a la heroína aún no ha sido investigado, y se basa en el concepto de una acción terapéutica específica mostrada por los agentes opioides en los síntomas psicopatológicos. En el presente trabajo se compararon los efectos de la buprenorfina y la metadona en los síntomas psicopatológicos de los 213 pacientes (106 y 107 de la buprenorfina con la metadona) en un estudio de seguimiento de 12 meses de duración.

Métodos

La historia de adicción a las drogas se recogió por medio de la Escala de Valoración Toxicomanías Historia (DAH-RS) y las características psicopatológicas fueron recolectados por medio del Cuestionario de 90 síntomas (SCL-90), con un especial de cinco factor de solución. Análisis de orina toxicológicas se realizaron para cada paciente durante el tratamiento.

Resultados

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los síntomas psicopatológicos, como ‘falta de valor-ser atrapado “,” somatización “, y” el pánico de ansiedad “. La metadona demostró ser más eficaz en pacientes caracterizados por la “sensibilidad-psicoticismo”, mientras que la buprenorfina fue más eficaz en los pacientes que muestran síntomas de “la violencia y suicidio.

Conclusiones

Dependientes de la heroína pacientes con comorbilidades psiquiátricas pueden beneficiarse del tratamiento con agonistas de los opioides, no sólo porque se dirige a su problema de adicción, sino también, precisamente por esto, porque es efectivo en contra de su trastorno mental también.

Fondo

Aunque la comorbilidad psiquiátrica se ha demostrado que tienen un impacto negativo sobre el resultado de trastornos por consumo de opiáceos los estudios llevados a cabo en el marco de los programas de mantenimiento con metadona (MMTPs) para evaluar los resultados estrictamente ligada a la eficacia de metadona no han demostrado ningún efecto negativo.

La compleja naturaleza de la psicopatología de los trastornos de abuso de sustancias (TCS), es particularmente difícil de evaluar en el momento de la admisión a tratamiento, cuando la heterogeneidad de las condiciones psicológicas / psiquiátricas muestran impide la atribución de los síntomas de trastornos psiquiátricos anteriores a la iniciación al consumo de sustancias , a los efectos de la heroína y / u otras sustancias, a los procesos neurobiológicos adictiva, o un gran estrés psicológico asociado con la conducta adictiva . Sobre estas bases de una perspectiva unitaria se ha propuesto, que prevé la inclusión de los síntomas de los dominios de la ansiedad, el estado de ánimo y control de los impulsos en la psicopatología de la adicción, sino también teniendo en cuenta los síntomas y síndromes que se encuentran bajo el umbral de la definición de un adicional mentales trastorno, aunque pueden tener un fuerte efecto en la vida cotidiana de los pacientes y con frecuencia requieren de una intervención.

Este enfoque es coherente con la tendencia a menudo se encuentran en el campo de la adicción a evaluar el impacto de la psicopatología de los resultados de un tratamiento en cuanto a la gravedad de los problemas psicológicos / psiquiátricos involucrados con el uso de escalas de evaluación y entrevistas, como la Symptom Checklist-90 (SCL-90) y el índice de sensibilidad a la ansiedad (ASI), más que en términos formales de los diagnósticos psiquiátricos.

Recientemente, con el SCL-90, se estudiaron las dimensiones psicopatológicas de 1.055 pacientes con adicción a la heroína (884 hombres y mujeres 171) con edades comprendidas entre 16 y 59 años al inicio del tratamiento, y su relación con edad, sexo y duración de la dependencia. Se encontraron cinco subgrupos de pacientes caracterizados por la sintomatología depresiva (1) con sentimientos de inutilidad importante-ser atrapado o atrapada, (2) síntomas de somatización, (3) la violencia interpersonal y la sensibilidad de los síntomas psicóticos, (4) de pánico los síntomas, y (5) y la auto-agresión. Estos grupos no se correlacionó con el sexo o la duración de la dependencia. Los pacientes más jóvenes con adicción a la heroína fueron más representadas en la prominente la violencia, el suicidio, la sensibilidad y la ansiedad de pánico grupos de la sintomatología. Pacientes de mayor edad fueron más representadas en la somatización prominentes y falta de valor, siendo atrapado grupos sintomatología.

Por lo tanto, nos preguntamos si la metadona y la buprenorfina, tienen el mismo impacto en las dimensiones psicopatológicas mencionados anteriormente.

En un estudio previo se evaluó la eficacia de la buprenorfina y la metadona en los síntomas psicopatológicos de acuerdo a una estructura estándar SCL-90 de nueve factores.  Se han tratado 213 pacientes (106 de ellos sobre la buprenorfina con la metadona y 107) en un estudio abierto, a raíz de los pacientes entre los meses 3-12 de su tratamiento, los que abandonaron el programa antes de que finalice el tercer mes de tratamiento fueron excluidos del estudio muestra. Los resultados de este estudio mostraron una mejoría estadísticamente significativa en el uso de opioides, la sintomatología psiquiátrica y calidad de vida entre los meses de 3.12 para los medicamentos.

En el presente estudio se compararon los efectos de la buprenorfina y la metadona en los síntomas psicopatológicos de estos mismos pacientes después de la re-evaluación sobre la base de nuestro nuevo cinco factores SCL-90 la estructura.

Métodos

Muestra

La muestra está compuesta por 213 pacientes dependientes de heroína, seleccionados de acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales , 4 ª Edición, Text Revision (DSM-IV-TR) Criterios: la edad promedio fue 31 (SD 6), 176 (82,6%) eran hombres, 130 (61,0%) eran solteros, 135 (63,4%) tenían un nivel educativo bajo (≤ 8 años), 81 (38% ) estaban desempleados y 6 (2,8%) estaban recibiendo los beneficios sociales. En total, 106 pacientes estaban siendo tratados con buprenorfina y 107 con la metadona. Para más detalles, consulte Maremmani et al.

Sobre la base de los puntajes más altos obtenidos  en los cinco factores SCL-90 (SCL-90 dominante factor) (ver sección Instrumentos abajo) los sujetos fueron asignados a cinco grupos mutuamente excluyentes. Seis sujetos (2,8%) tenían datos faltantes. El grupo dominante, cuyo factor fue “falta de valor-ser atrapado” compuesto por 33 sujetos (15,6%), el grupo de “somatización” como factor dominante estaba formada por 43 sujetos (20,3%), la muestra del grupo “psicoticismo sensibilidad”, como el factor dominante que incluyó a 31 sujetos (14,6%), el grupo identificó al “pánico-ansiedad” como factor dominante número 66 sujetos (30,3%), y el grupo dominante, cuyo factor fue la “violencia y suicidio” el perfil de un grupo de 39 sujetos (17,9%). Estos cinco grupos eran lo suficientemente distintas, y no mostró ningún solapamiento significativo. Todos estos pacientes mostraron resultados positivos en sus factores dominantes sólo, junto con resultados negativos en todos los demás, la única excepción de un pequeño número de pacientes cuyo factor fue dominante “inutilidad-ser atrapado”, que registró un resultado positivo para el psicoticismo sensibilidad ” “factor (media ± DE = 0,06 ± 0,5) Este hallazgo fue confirmado por el análisis discriminante, lo que indica un porcentaje de clasificados correctamente” agrupados “casos de hasta el 90,1%.

Instrumentos

Adicción a las drogas Historia Rating Scale (DAH-RS)

El DAH-RS  es un cuestionario de múltiples escalas que comprende las siguientes categorías: información sociodemográfica, la salud física, salud mental, abuso de sustancias, antecedentes de tratamiento, la adaptación social y los factores ambientales. El test de diez puntos: problemas físicos, problemas mentales, abuso de sustancias, el tratamiento previo, los tratamientos asociados, situación laboral, situación familiar, problemas sexuales, la socialización y el tiempo libre, los problemas legales. (Las variables clínicas específicas se abordan son: hígado, hemolinfática vascular, aparato digestivo, sexual, patología dental, estado de VIH en suero, trastornos de la memoria, trastornos de ansiedad, trastornos del humor, agresividad, trastornos del pensamiento, trastornos de la percepción, la conciencia de la enfermedad, el empleo, la familia, tiempo de relaciones sexuales, la socialización y el ocio, los problemas legales, uso de alcohol, opiáceos, sistema nervioso central (SNC), estimulantes del SNC, los alucinógenos, la fenciclidina, el cannabis, los inhalantes, el abuso de múltiples sustancias, la frecuencia del consumo de drogas, el patrón de uso, tratamiento previo y los tratamientos actuales). Los productos que se construyen con el fin de obtener respuestas dicotómicas (sí / no).

SCL-90

El SCL-90  es un inventario compuesto por 90 ítems, con una escala de entre 0 y 5, para permitir la evaluación de la intensidad. Los artículos se agrupan en cinco factores relacionados con diferentes dimensiones psicopatológicas: falta de valor-de estar atrapado, somatización, sensibilidad, psicoticismo, crisis de pánico y la violencia suicida. La solución de cinco factores se basa en un análisis factorial exploratorio se realizaron en los 90 artículos SCL. Este análisis incluyó a 1.055 pacientes. La proporción de pacientes / artículos (11:1) fue lo suficientemente alto como para autorizar a este análisis, ya que es más alto que el recomendado 10:1. Los factores fueron extraídos mediante el uso de un análisis de componentes principales (análisis de componentes principales (PCA) de tipo 2) y luego girar este ortogonalmente para lograr una estructura simple. Esta simplificación es equivalente a maximizar la varianza de la carga al cuadrado en cada columna. Para limitar el número de factores, el criterio utilizado fue un valor propio> 1,5. Elementos de carga con valores absolutos> 0,40 se utiliza para describir los factores. Este procedimiento hace que sea posible para minimizar el crossloadings de artículos sobre los factores. Con el fin de hacer comparables puntuaciones de los factores, que pueden ser estandarizados en las puntuaciones z. Todos los sujetos pueden ser asignados a uno de los cinco subtipos diferentes en función de la puntuación mayor factor logrado (dominante SCL-90 de los factores). Este procedimiento permite la clasificación de los sujetos sobre la base de su grupo sintomatológico dominante. De esta manera es posible resolver el problema de la identificación de un punto de corte para la inclusión de pacientes en los diferentes grupos identificados.

Un análisis de orina

El análisis de orina toxicológicas se expresaron mediante dos índices, PCC (Porcentaje ‘Clean’) y TEC (de un total de ciento total ejecutado ‘Clean’). PCC expresa la relación porcentual del análisis de orina negativas para demostrar la presencia de morfina y el número total de análisis de orina realizados a cada paciente durante el período de tratamiento. TEC es la relación porcentual entre el número de análisis de orina que resultaron ser negativos para la presencia de la morfina y el número de análisis de orina que el protocolo se ha previsto en todo el proceso. En este caso, el número de referencia fue de 37 (el número máximo de muestras de orina por paciente). PCC tiende a dar preferencia a los pacientes que permanecen ‘opiáceos libre “, pero que terminan el estudio de antemano por razones no se correlaciona con el estudio (por ejemplo, la prisión). TEC, además, considera el tiempo que el paciente permanece en el protocolo, y da menos prioridad a estos pacientes. Estos dos índices representan los dos extremos, pero los resultados tienden a equilibrarse. Con respecto a estos parámetros, la comparación entre los dos grupos se realizó con estudiantes de test.

Análisis de los datos

Análisis de los resultados se llevó a cabo al término de los 12 meses de tratamiento. Los pacientes que pertenecen a uno de los cinco subgrupos dominantes y sometidos a tratamiento con buprenorfina o con metadona, se compararon para su retención en el tratamiento. Retención en el tratamiento se analizó por medio del análisis de supervivencia y las estadísticas de Leu-Desu para la comparación entre las curvas de supervivencia. A los efectos de este análisis “, completó las observaciones” es un término que se refiere a los pacientes que abandonaron el tratamiento, mientras que “las observaciones censuradas” se refiere a pacientes que todavía están en tratamiento al final del período de 12 meses o que han decidido abandonar el tratamiento por razones no relacionadas con el tratamiento (por ejemplo, pacientes que se van a otras ciudades, el encarcelamiento, y así sucesivamente). La homogeneidad de las muestras de la población tratada con buprenorfina o metadona según SCL-los grupos dominantes se puso a prueba por medio de Student t test para variables continuas y χ 2 para variables categóricas. Hemos utilizado las rutinas de estadística en SPSS V.4.0 (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.).

Resultados

A los 12 meses  no hay diferencia estadísticamente significativa respecto a los sujetos que pertenecen a la “falta de valor-ser atrapado” grupo dominante y tratados con metadona o buprenorfina. Del mismo modo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas se observaron en los pacientes que pertenecen a la “somatización”, y los grupos dominantes de ansiedad de pánico “.

Tabla 1. Supervivencia en el tratamiento de buprenorfina o metadona tratados  con dependientes a la heroína pacientes de acuerdo con los grupos dominantes psicopatológicos

En cuanto a grupo dominante de la “sensibilidad-psicoticismo, 14 (87,5%) de los 16 pacientes en tratamiento con metadona estaban todavía en tratamiento. Durante el mismo período, sólo 8 (53,3%) de los 15 pacientes en tratamiento con buprenorfina se sigue en tratamiento. Esta diferencia fue estadísticamente significativa. Los pacientes tratados con buprenorfina o metadona no hubo diferencias significativas en las tasas de sexo, educación, estado civil, presencia de comorbilidad somática, la comorbilidad psiquiátrica, los problemas de base importantes del hogar, los principales problemas sexuales, sociales, de ocio problemas importantes, problemas legales o polyabuse. No se observaron diferencias significativas tanto en la edad, edad del primer consumo de sustancias, la dependencia de la edad de inicio, la duración de la dependencia o la edad del primer tratamiento. Durante el período de seguimiento no hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto a análisis de orina de metabolitos de la heroína o la cocaína. Pacientes con más de desempleados con problemas de trabajo importante y con el pasado de los tratamientos sin éxito estaban presentes en el grupo de metadona.

Tabla 2. Características demográficas y clínicas de los grupos de psicoticismo sensibilidad dominante de acuerdo con el tratamiento

Teniendo en cuenta el grupo dominante de la “violencia y suicidio ‘, todos (n = 19) pacientes tratados con buprenorfina estaban todavía en tratamiento. Durante el mismo período, 14 (70,0%) de los 20 pacientes en tratamiento con metadona estaban todavía en tratamiento. Esta diferencia fue estadísticamente significativa. Los pacientes tratados con buprenorfina o metadona no hubo diferencias significativas en las tasas de empleo, educación, estado civil, presencia de comorbilidad somática, la comorbilidad psiquiátrica, los problemas de base de trabajo importante, los problemas importantes del hogar, los principales problemas sexuales, problemas legales, polyabuse o tratamientos sin éxito en el pasado. No se observaron diferencias significativas tanto en la edad, edad del primer consumo de sustancias, la dependencia de la edad de inicio, la duración de la dependencia, la edad al primer tratamiento. Durante el período de seguimiento no hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto a análisis de orina de metabolitos de la heroína o la cocaína. Más a los hombres y los pacientes con problemas sociales y el ocio principales estuvieron presentes en el grupo de buprenorfina.

Tabla 3. Características demográficas y clínicas de los grupos de suicidio violencia dominante de acuerdo con el tratamiento

Discusión

En nuestra muestra, la cuestión de si un paciente pertenecía a uno de los “inutilidad-ser atrapado”, “somatización” y los grupos dominantes “crisis de pánico,” no afecta a la supervivencia en el tratamiento. Los pacientes con “sensibilidad-psicoticismo”, como sus características predominantes mostró un mejor resultado cuando fueron tratados con metadona. Los pacientes con “violencia y suicidio”, como sus características predominantes mostró un mejor resultado cuando fueron tratados con buprenorfina. Esto ocurrió a pesar del hecho de que la metadona tratados con psicoticismo sensibilidad pacientes mostraron una frecuencia más alta de desempleo, de los problemas principales de trabajo y de los tratamientos sin éxito en el pasado en comparación con los pacientes que poseen las mismas características predominantes que fueron tratados con buprenorfina. La buprenorfina tratados con violencia, suicidio pacientes se caracterizaron por el género masculino y mostró un mejor resultado, a pesar de la presencia de ocio, sociales mayores problemas. En nuestra muestra la metadona y la buprenorfina mostró el mismo efecto sobre la dependencia de la heroína (como lo demuestran los resultados de los análisis de orina que no fueron estadísticamente diferentes), pero mostraron un impacto diferente sobre la psicopatología cuando los pacientes se evaluaron utilizando el nuevo factor de cinco SCL-90 una solución.

El impacto de la acción prolongada tratamiento con opioides en el perfil psicopatológico de los adictos a la heroína aún no ha sido investigado a fondo, a pesar de la posibilidad (en la literatura) que los agentes opioides tienen una acción terapéutica específica en los síntomas psicopatológicos.

En la literatura, los agentes opioides han demostrado tener un efecto terapéutico en una amplia gama de condiciones psicopatológicas. Esto también es sugerido por el hecho de que dos adictos a la heroína diagnóstico necesitan dosis más altas de estabilización (150 mg / día en promedio) que aquellas sin ningún tipo de trastorno psiquiátrico adicional (con una media de dosis es de 100 mg / día).

Con respecto a los trastornos del humor, los opiáceos se utilizan para tratar la depresión mayor hasta la década de 1950. Más recientemente, en consonancia con la hipótesis de endorphinergic de trastornos distímicos péptidos opioides han sido considerados candidatos potenciales para el desarrollo de un tratamiento antidepresivo novela.

En términos clínicos, la eficacia de la β -endorfinas se ha evaluado que no son adictos los pacientes deprimidos. La codeína ha sido evaluado como un posible agente terapéutico en el tratamiento de la depresión senil y senil. Más recientemente, la buprenorfina, gracias a su actividad agonista parcial, trayendo consigo una reducción en el riesgo de dependencia y abuso, se ha convertido en ofrecer una estrategia terapéutica eficaz en pacientes con depresión que no responden a, o intolerantes, agentes antidepresivos convencionales.

Aunque los opiáceos son conocidos por producir estados de euforia, y los estados de euforia espontánea se asocian con niveles altos de endorfinas del SNC, una baja incidencia de los estados maníacos se ha reportado entre los adictos a la heroína. De mantenimiento con metadona se ha observado para lograr la estabilización del estado de ánimo en pacientes bipolares I, lo que apoya la idea de que los agonistas de opioides puede mostrar un efecto antimaníacos.  La naloxona, un antagonista de los opiáceos también ha mostrado propiedades antimaníacas probablemente atribuible a su influencia negativa sobre la hipótesis del estado de ánimo basal, formulado sobre la base de las observaciones en los pacientes adictos o no adictos.

Con respecto a los trastornos de ansiedad, los agentes opioides se han reportado para mostrar los efectos antipánico . En consonancia con estas observaciones, la naltrexona ha demostrado provocar ansiedad e inducir a los ataques de pánico en los no adictos, así como los pacientes adictos.

Algunos autores han postulado la participación directa de los neuropéptidos opioides en la fisiopatología de los trastornos psicóticos.  La eficacia antipsicótica de los agonistas opiáceos se apoya en el hecho de que el mantenimiento con metadona es el responsable de la prevención de recaídas psicóticas en personas con antecedentes de episodios psicóticos. En los mismos temas, la eliminación gradual de metadona fue seguida por recaídas psicóticas. El uso de la metadona ha sido propuesta como un tratamiento en casos de esquizofrenia que han resultado ser resistente a los medicamentos tradicionales, y de nuevo en los casos de los primeros desarrollos de las discinesias. En el futuro cuando se combina con la metadona, dosis bajas de antipsicóticos, como la clorpromazina, flufenazina y el haloperidol son necesarios para controlar los síntomas psicóticos.  Esta propuesta terapéutica está en línea con la actividad antidopaminérgica de metadona, según lo documentado por el aumento de la prolactina en suero después de su administración.

En línea con estas observaciones, los dependientes de la heroína-los pacientes con un lugar destacado psicopatológicos psicoticismo sensibilidad características mostraron un mejor nivel de retención en el tratamiento durante el tratamiento con metadona.

Una serie de estudios indica que los agonistas opiáceos es probable que sean eficaces para controlar el comportamiento agresivo en los pacientes adictos a los opiáceos, como lo confirma la caída en los niveles de agresividad que sigue tratamiento con metadona adecuada . Por otra parte, los síntomas agresivos se encuentran entre las características que se pueden encontrar en el hábito de la aplicación de una teoría de la automedicación.  En este estudio la buprenorfina mostró mejores resultados que la metadona en pacientes con características prominente agresiva (en el grupo de la violencia, el suicidio dominante).

Conclusiones

Las observaciones reportadas en la literatura y los resultados de este estudio sugieren que los agonistas opioides debe ser reconsiderado, ya que no sólo poseen una actividad anticraving sino que también son capaces de actuar como instrumentos de psicotrópicos en el tratamiento de las enfermedades mentales, con especial referencia al estado de ánimo, la ansiedad y la síndromes psicóticos. En particular, la metadona parece ser más eficaz en los aspectos psicoticismo sensibilidad, mientras que la buprenorfina parece ser más eficaz en el comportamiento agresivo (violencia, suicidio). Como resultado, algunos pacientes con diagnóstico dual se pueden beneficiar de un tratamiento (metadona o buprenorfina) que no sólo los objetivos de su problema adictivo, pero también es efectivo en su trastorno mental.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

AGIM, LR, PPP y la mensajería instantánea concibe el estudio, participaron en su diseño y coordinación, y ayudó a redactar el manuscrito. MP, FL, FR, ES y LDO revisado la literatura y participó en la interpretación de los datos. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
© 2011 Maremmani et al; BioMed Central
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La figura del paciente dentro del marco de atención sanitaria al tratamiento de dependencia a opiáceos..

La figura del paciente dentro del marco de tratamiento de las drogodependencias, emerge principalmente después de un proceso de consolidación en el tiempo y de continuidad de servicio de los tratamientos de mantenimiento con sustitutivos opiáceos, estos tratamientos que en una primera instancia se consideraban ó pretendían ser de carácter “transitorio” ó temporales, de una duración aproximada de 6 meses,  dirigido a personas que ya habían intentado otros tratamientos y habían fracasado ( descendiente mientras se abandonaba el consumo problemático ) se han convertido en muchos de los casos tratados como tratamientos de carácter crónico, creándose una “bolsa” de población atendida, que solo en la comunidad catalana asciende a 9.500 pacientes directos, siendo su numero “aproximado” en el territorio español de una población directa atendida de 90.000.   A todos estos pacientes directos habría que añadirles “como afectados” su circulo mas próximo de familiares    ( Que conviven y se sienten afectados por como reciben dicho tratamiento  su hijo, padre, madre, hermano, marido, etc.…).

 

Una de las cuestiones, quizá la más importante de todas, es la consideración marginal que se ha dado a estos tratamientos. Siendo dispensados habitualmente en centros y con normativas diferenciadas del circuito normalizado de atención sanitaria pública. Esta “peculiaridad”  en la forma de prestar el servicio, a dificultado que estos pacientes atendidos puedan recuperar una “normalidad” de ciudadanía, debido entre otras cosas, a una incompatibilidad de horarios ( respecto al cumplimiento de horarios laborales ) a la falta de estos servicios en sus entornos mas próximos ( barrios, municipios, etc..) teniendo que trasladarse, (en muchos casos diariamente), teniendo que dedicar tiempo y dinero a estos desplazamientos, a la falta de recursos paralelos como podrían ser los centros de día ó espacios propios ( de auto-apoyo ó asociativos ) dentro de las instalaciones donde se dispensan dichos servicios,  etc..

 

Actualmente la reivindicaciones sobre estas cuestiones de servicios ó de necesidad de recibir un tratamiento integral en nuestros problemas de salud, siempre se habían situado desde una posición de usuario/drogadicto de una ó otra sustancia, pero no desde una posición de pacientes dentro del marco sanitario, esta “posición” debilitaba muchas cuestiones que son generalmente asumidas y respetadas en otros marcos de tratamiento general, como recoge  “ La carta de derechos y deberes de los Pacientes” en la que recoge también otros importantes reconocimientos, como el derecho a la no discriminación por causa alguna, a la confidencialidad de toda información relacionada con su proceso de tratamiento, a la información mas completa, continuada, verbal y escrita, al paciente y a sus familiares sobre su proceso, a la participación de este en las Instituciones sanitarias, a través de los representantes elegidos, a reclamar y recibir respuestas de las mismas, a elegir medico y centro sanitario, por citar algunos de ellos.

 

Esta nueva situación de relación en cuanto a las reivindicaciones de carencias de servicios, se transforman en “quejas” vehiculizadas por canales normalizados y utilizando las estructuras existentes en nuestro sistema de salud publico, adquiriendo estas el nivel de exigencia y de incumplimiento en cuanto a posibles indicadores de calidad del centro dispensador del servicio, así pues el grado de satisfacción del servicio por el propio paciente y sus familiares se convierte en indicativo de calidad del centro, de profesionalidad del personal clínico que forma el equipo y de buenas practicas como modelo de servicio a trasladar ó replicar.

 

Estos derechos de igualdad en cuanto a otros pacientes se amparan también en el llamado “Decálogo de los Pacientes” que las asociaciones de pacientes reuniéndose en Barcelona,  en Mayo 2003, crearon y que recoge cuestiones importantes como:

 

 

  1. INFORMACIÓN DE CALIDAD CONTRASTADA RESPETANDO LA PLURALIDAD DE LAS FUENTES.

  1. DECISIONES CENTRADAS EN EL PACIENTE.

 

 

  1. RESPETO A LOS VALORES Y A LA AUTONOMIA DEL PACIENTE INFORMADO.

 

  1. RELACION MEDICO-PACIENTE BASADA EN EL RESPETO Y LA CONFIANZA MUTUA.

 

 

  1. FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ESPECÍFICO EN HABILIDADES DE COMUNICACIÓN PARA PROFESIONALES.

  1. PARTICIPACIÓN DE LOS PACIENTES EN LA DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN LA ASISTENCIA SANITARIA.

  1. DEMOCRATIZACION FORMAL DE LAS DECISIONES SANITARIAS.

 

  1. RECONOCIMIENTO DE LAS ORGANIZACIONES DE PACIENTES COMO AGENTES DE LA POLÍTICA SANITARIA.

  1. MEJORA DEL CONOCIMIENTO QUE TIENEN LOS PACIENTES SOBRE SUS DERECHOS BÁSICOS.

  1. GARANTÍA DE CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS BÁSICOS DE LOS PACIENTES.

En esta población diana predominan personas con edades de entre 35 y 55 años, un tanto por ciento muy elevado padecen enfermedades asociadas al consumo de drogas prolongado, como son VHC, VHB y VIH, muchos de estos pacientes se encuentran dependientes de ayudas sociales de carácter no contributivo y de escasa cuantía, muchos de estos pacientes se encuentran en situaciones ilógicas, de que si se suman a una unidad familiar que les acoja, corren el riesgo de no entrar en el baremo mínimo para recibir las ayudas mínimas de inserción, teniendo en muchos casos que ser los familiares quienes asuman estas situaciones de carga económica.

 

Los pacientes de estos programas se encuentra en la necesidad de “recuperar” una ciudadanía normalizada en todos los sentidos sociales, volviendo a ser útil para la sociedad, para su familia y para si mismo.

 

Los miembros de la asociación APDO, entre sus objetivos mas a corto plazo se plantean el crear una red de pacientes de estos programas tanto a nivel del estado español, como del estado europeo, ( sobre todo de los países latinos ) dado la importancia de una política general europea propia. La unificación de criterios y la mejora de estos tratamientos se evidencian como de carácter urgente y necesario para normalizar dentro del marco sanitario publico estos programas.

 

La asociación APDO comparte y se adhiere al siguiente manifiesto:

 

1. Que urge promover y consolidar en el Sistema Nacional de Salud un

clima de confianza y respeto mutuo entre pacientes, profesionales de

la salud y administraciones sanitarias que permita situar a los

pacientes en el centro del sistema sanitario.

 

2. Que las organizaciones sanitarias deberían incorporar a los pacientes

o a sus representantes en sus órganos de gobierno y en aquellas

comisiones en las que se tomen decisiones asistenciales en las que

fuera necesario conocer la visión y los valores de los enfermos.

 

3. Que se debe promover una mayor y mejor implantación de los

cuidados paliativos y de la atención domiciliaria en el Sistema

Nacional de Salud, así como favorecer una coordinación más efectiva

entre los diferentes niveles asistenciales.

 

4. Que se debe diferenciar lo que constituye una urgencia médica,

propiamente dicha, del cuidado de un enfermo en fase terminal y,

por lo tanto, las organizaciones han de disponer de profesionales e

instalaciones específicas para proporcionar los diferentes tipos de

atención especializada.

 

5. Que se han de promover estrategias de mejora y evaluación de la

calidad de la atención sanitaria, tanto hospitalaria como de atención

primaria, que atiendan y respeten los valores de los enfermos.

 

6. Que se debe formar a los profesionales de la salud en la atención de

los enfermos en fase terminal, así como en habilidades de

comunicación con pacientes y familiares.

 

7. Que las organizaciones sanitarias deben tener comités de ética

asistencial o poder acceder a un comité de referencia que permita la

deliberación de situaciones clínica y humanamente complejas cuando

éstas se están produciendo.

 

8. Que las decisiones de los comités de ética deben ser públicas y

accesibles de forma que sus resoluciones puedan beneficiar a todos

los ciudadanos.

 

9. Que se debería abrir un debate sobre la utilidad “real” y la forma en

que se aplican los consentimientos informados en medicina.

 

10. Que se debe instaurar una pedagogía de la atención sanitaria a los

enfermos terminales que implique a toda la ciudadanía y que

favorezca la implicación y responsabilidad de los profesionales de la

salud y de los familiares en la evaluación de los deseos y valores

expresados por los enfermos

Methadone Man & Buprenorphine Babe.


Una vez que la metadona fuera establecida como medicación apropiada del mantenimiento en las dosis de 80 a 120 mg/día, ocho resultados importantes fueron observados. Estos resultados constituirían la base de un programa de mantenimiento capaz de permitir que los adicto de otra manera insuperables funcionen normalmente dentro de la sociedad (Dole, 1988; Dole, el an o 80; Dole y Nyswander, 1965; Dole, Nyswander y Kreek, 1966; Gordon, 1970; José y Dole, 1970; Kreek, 1978; Kreek, 1973; Newman y Cates, 1977).

1.     El anhelar narcótico descrito por los adicto como un factor importante en recaída y el uso ilegal continuado de la heroína fue relevado. Ésta es quizás la característica más importante de la metadona, así permitiendo que los adicto vivan una vida estable.

2.     La tolerancia a los efectos narcóticos de todas las drogas de la clase del nacrótico se bloquea. En las dosis el comenzar en 80 mgs/tolerancia del día se celebra en arriba un bastante nivel para bloquear el eufórico y los efectos tranquilizing de todo el nacrótico clasifican las drogas. Si el paciente administra cualquier nacrótico, incluyendo la metadona, u oral, a través de la inyección o fumando el efecto será bloqueado. También, comenzando en 80 – el mg/día el paciente se protege contra sobredosis y la depresión respiratoria si las cantidades grandes de narcótico se administran. Esta protección se consolida en dosis más altas de 100 mg/día o más.

3.     Los pacientes estabilizados no experimentan efectos eufóricos, tranquilizing o analgésicos. Tu afectar está claro y os permite socializar y trabajar normalmente sin las características que incapacitan del narcótico corto-que actúa tal como morfina o heroína.

4.     No hay cambio en niveles de tolerancia. Por lo tanto, la misma dosis de la metadona se puede prescribir a un paciente por un período del tiempo indefinido (e.g. 20 años). Este efecto pone en contraste con otros nacróticos tales como morfina y heroína que dosis deba ser aumentada.

5.     La metadona se puede tomar oral por los pacientes una vez por día. Esto elimina el uso de las agujas para la inyección y reduce inmediatamente el riesgo de la infección del VIH y otras condiciones serias causadas usando agujas no estériles.

6.     Los estudios emprendidos sobre las últimas dos décadas, sobre todo por el Dr. Maria Jeanne Kreek de la universidad de Rockefeller, y corroborados por otros científicos a través del mundo han establecido la seguridad médica a largo plazo del tratamiento del mantenimiento de la metadona (Kreek, 1992; Kreek, 1987; Kreek, 1986; Kreek, 1978; Kreek, 1973; Kreek y otros, 1972; Novick, Richman, Friedman y otros, 1993). No hay efectos tóxicos, daños somática o déficit funcional asociados o atribuibles a la metadona para los pacientes que se estabilizan en las dosis apropiadas incluyendo ésos que reciben sobre 100 mgs/día, que no están abusando pesadamente de otras drogas (e.g., alcohol y la cocaína), y que ha seguido habiendo en el tratamiento continuo por hasta 18 años. Hay efectos secundarios no tóxicos mínimos, tales como estreñimiento, que puede ser tratado; excesivo sudando eso en la mayoría de los casos se desploma en un cierto plazo; y libido disminuida y, en algunos varones, orgasmo retrasado que normaliza dentro de los meses primeros del tratamiento o con el ajuste de la dosis (Kreek, 1978; Kreek, 1973). La metadona es segura para las personas que se han estabilizado correctamente, puesto que la metadona puede ser mortal para las personas nontolerant que requerirán el tratamiento de la emergencia con narcan por cerca de 24 a 36 horas si accidently injieren una dosis prescrita para un paciente tolerante.

7.     Viajar en automóvili la coordinación, tiempo de reacción y las pruebas de la inteligencia para determinarse si los pacientes pueden funcionar normalmente se han administrado a los pacientes mantenidos en altas dosis de la metadona (sobre 80 mg/día). No se ha encontrado ningunas diferencias significativas entre los pacientes mantenidos y los controles no-mantenidos. En algunas pruebas los pacientes incluso excedieron el funcionamiento de los controles. Las cuentas de la inteligencia de los pacientes también mejoran en un cierto plazo. La conclusión era que los pacientes pueden funcionar dentro de parámetros normales cuando están prescritos las altas dosis de la metadona necesarias para el mantenimiento (Gordon, 1970).

8.     Debe ser entendido que la tolerancia a los efectos analgésicos de la metadona está alcanzada rápidamente y los pacientes de la metadona se puede tratar para el dolor agudo y crónico severo por la administración de la morfina, como cualquier otro paciente (Dole, Nyswander y Kreek, 1966). La morfina, o el cualquier otro corto-actuar narcóticos, se puede dar en los intervalos regulares o más frecuentes del tiempo y en niveles más altos de acuerdo con la tolerancia del paciente. Las drogas mezcladas del agonista/del antagonista tales como Talwin, Nubain y Stadol se deben nunca administrar a un paciente de la metadona. La metadona bloqueará los efectos eufóricos y tranquilizing del narcótico corto-que actúa sin embargo, la analgesia o las características de la matanza del dolor del narcótico corto-que actúa podrán penetrar el fenómeno del bloqueo y el paciente recibirá la relevación necesaria del dolor (Payte, Khuri, José y Woods, 1994).

En la conclusión, metadona cuando está prescrito como una medicación del mantenimiento funciona como un normalizador para una fisiología loca y no como un humor que altera a substituto narcótico (Dole, Nyswander y Kreek, 1966; José y Dole, 1970). También, el mantenimiento de la metadona es un correctivo pero no un régimen curativo.